第一管理-第6部分
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怯捎谌说牟话踩形蛘呶锏牟话踩刺模蝗说牟话踩形蛭锏牟话踩刺怯捎谌说娜钡阍斐傻模蝗说娜钡闶怯捎诓涣蓟肪秤辗⒌模蛘呤怯上忍斓囊糯蛩卦斐傻摹Ｃ拦こ淌Ｒ蚶锵＃℉einrich）根据这些提出了事故因果连锁论。
根据这一理论，传统、社会环境在很多情况下不是某一个企业、个人所能控制的，而人的不安全行为和物的不安全状态却是可以尽力避免的，消除了人的不安全行为和物的不安全状态，事故就不会发生，更不会出现人身伤害和经济损失。
海因里希抛出事故因果连锁论已经半个多世纪了，许多专家沿着事故原因相互作用这一方向继续前进，于是，诞生了一个圆盘漏洞理论。这个理论很像中国古代的五行学说，认为世界无外乎金木水火土，造成事故的因素也有五个，哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。“人”指的是所有的设备都是由人来操作的，“机”是机械设备，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则，“环”是环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
我们可以把人、机、料、法、环五个“圆盘”拆开了看。
人：指人为个体因素，如人的技能生疏，经验不足，文化水平低，责任心差，应变能力不够，培训不到位，规程不熟悉，麻痹大意，管理混乱及其他人为因素。
机：指设备、器材不能满足条件，如设计有缺陷、维护操作不便等。
料：指材料本身质量有问题。
法：指安全管理的法律规章，比如操作规程不健全，对技术手册、标准的制定和理解存在偏差。
环：指环境因素，包括维护环境和使用环境，包括物理环境和化学环境。物理环境因素有温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、电磁波等；化学环境因素有粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等。
五个“圆盘”，各自都可能出现漏洞，举不胜举。用成语形容，可谓是“漏洞百出”，“险象环生”。我很佩服我们古老的民族，能造出这样的成语，一定早就领悟了圆盘漏洞理论。
“人、机、料、法、环”的提法来自于管理工程学，是现场管理的五要素，质量管理学将它作为主要研究内容，强调从“人、机、料、法、环”诸方面控制工序质量。按照质量管理学的观点，产品质量是由工序质量来实现的，工序质量又是由工作质量来保证的。工作质量来源于企业各部门、各单位、各岗位的生产操作、技术工作和组织协调，起关键作用的是责任意识、业务水平等人为因素。“人、机、料、法、环”作为圆盘漏洞的方式被安全管理理论借用，基本的原理应该是一样的。
讲一个生活中的例子。1995年5月，我儿子在距离我家3公里的地方上幼儿园，每天上班时我都要骑车送他。有天早晨，我们起床晚了，眼看要迟到了。我将儿子往车后座上一放，跨上自行车，喊了声“坐好，抱紧我，小心别掉下来”，然后一路狂奔。不料，路面出现一个小坑，刹车已经来不及了。“说时迟，那时快”，我边捏车闸，边歪车把，好歹拐过了小坑。我还来不及庆幸，就感到车身“嘎噔”震动了一下，听到孩子在后座上一声惨叫。回头一看，儿子的脚后跟被夹进了后轮辐条与支架的空当处，皮凉鞋也被夹掉了。把脚拽出来时，鲜血已渗出了袜子……
第二章 还有什么比丢掉责任更可怕？（2）
按照“人、机、料、法、环”的“圆盘漏洞”理论分析这起自行车伤害事故：“人”——我为了赶时间，违规作业，超速行驶；“机”——自行车本身有问题，支架和辐条之间没有塑料隔离网；“料”——孩子穿的凉鞋材质有问题，不是长统靴，硬度不够；“法”——我在前方遇到障碍后，采取的方法有问题，摆车把也摆动了车架，致使孩子的脚甩荡进了危险区；“环”——路况环境有问题，小坑是直接原因。无论是父亲看到儿子受伤的心痛自责，还是孩子母亲做出的事故调查结论，除了“人、机、料、法、环”中的人没有尽到责任外，其他都是托辞，都是借口，不是理由。人尽到了责任，其他四个环节都可以解决。
尽管圆盘漏洞理论比事故因果连锁的链条丰富了，但是，它仍然是在海因里希设定的领域内，对准了人的不安全行为和物的不安全状态这两个导致意外伤害事故的罪魁祸首。根据统计数据，随着安全科技的进步和投入的增加，物的不安全状态造成的事故大幅下降。进入21世纪，由于人的不安全行为导致的事故大约占事故总数的88％~90％。人、机、料、法、环五个圆盘，人永远是第一位的。人人尽到了责任，圆盘就不会出现漏洞，就不会透光，就不会出现事故。
如果责任缺失，哪一个圆盘的某个局部都可能出现漏洞，都会引发我们不愿意看到的后果。
2 ， 事故危害甚于战争
我们人类生活到现在，对事故是不陌生的。刚开始在树林里爬高蹬低，打猎谋生，很多时候猎物没打着，反而被老虎、豹子、野猪、狼这帮野兽们叼了去，丢了性命，让它们美餐一顿，这就是事故，而且是死了人的重大伤亡事故。不过，当时人们连话都不大会说，肯定不会有“事故”这个词。
现在我们说事故，从哪儿开始呢？科学技术的发展促进了人类文明的发展，但科技发展的同时也产生了负面作用，比如，事故和现代大工业就紧紧地连在一起。没有蒸汽机的发明、火车轮船的使用，我们可能不会想到现在事故会是这么的频繁。蒸汽机从一诞生起，就比农民锄地充满着更大的危险。安全问题是与工业生产、道路交通的发展相伴而生的。从19世纪初到20世纪初，这100年间，美国大约发生了1万次蒸汽锅炉爆炸事故，死亡人数超过1万人。一次事故死一个人，那时候，事故对于我们人类还是比较客气的。
当代社会，事故带来的灾难性后果可以用“恐怖”这个词来形容。1984年12月3日，美国联合碳化物公司在印度博帕尔的生产基地发生剧毒化工原料异氰酸甲酯泄漏事故，2000多人死亡，5万多人双目失明或严重伤残，20多万人受到不同程度伤害。惨祸震惊了全世界。两年以后，带着人类探索太空希望的美国航天飞机“挑战者”号，刚飞离地球就发生爆炸，7名宇航员罹难，这是全人类的损失。紧接着，苏联设在乌克兰共和国基辅市切尔诺贝利郊区的核电站，大量的放射性物质泄漏，周围几十公里地区严重污染，32人死亡， 237人受到严重放射性伤害，而且有3万人可能因此在20年内患上癌症，西欧各国及世界大部分地区都测到了核电站泄漏出的放射性物质……
举世皆浊我独清，难，众人皆醉我独醒，更加不现实。世界范围内，人均国民生产总值在1000美元到3000美元这个区间的国家，事故呈现着高发态势。到2003年；我国人均GDP首次突破1000美元；达到1090美元，迈进了事故高发期的门槛，重大事故不断。这一年冬，重庆开县发生的特大井喷事故，剧毒气体弥漫四周，吞没了243条生命，近千人住进医院，近万人受到毒气伤害，6万人变成灾民。这起特大井喷事故，为进入事故高发期打下了一个大大的惊叹号。
根据国家安监总局公布的各类安全生产伤亡事故情况，2005年，全国共发生各类安全生产事故727945起，死亡126760人。数字是枯燥的，但是拿2005年和上一年度相比，我们就会知道，我们的国家付出了多么大的努力，有了多么大的进步——事故减少了75628起，死亡人数减少9995人。在事故高发期降低一个百分点是很难的。这证明，我们在迈进事故高发期门槛后遏制住了事故增长的势头，下降幅度非常明显。
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第二章 还有什么比丢掉责任更可怕？（3）
但是，将近13万的死亡人数，放在全国13亿人口上看，每1万人中就差不多有一个人在事故中丧生，仍然是一个无法让人轻松的数字。尤其是，特大事故、重特大事故都在增加，2005年11月13日，吉化公司发生爆炸，产生的污染物越过国界，成为国际性事件。2005年，全国一次死亡10人以上特大事故就有134起，比上一年增加了23个百分点。其中，矿难此起彼伏，一波未平一波又起，煤矿死亡10人以上特大事故就发生了58起，死亡1739人。你可能看得眼花缭乱，但是，这些数字展示了我们身边血淋淋的事实。2005年有5986名矿工在各种矿难事故中丧生，平均每天就有16名矿工死去。
根据中央电视台《东方时空》栏目的报道：作为世界最大的产煤国，2004年，我国产煤166亿吨，占世界总产量的332％，但是1名中国矿工年平均产煤量仅为321吨，是南非矿工年均产量的81％，美国矿工的22％，而与此同时，全国的矿难死亡人数却达到了6027人，占全世界矿难死亡总人数的80％。每百万吨死亡率居世界第一位，是印度的9倍，是俄罗斯的11倍，是南非的30倍，是美国的100倍！
国家公布的事故死亡人数中，道路交通事故死亡率所占的比重最大。
汽车的出现改变了现代社会的交通方式，也给人类带来了新的隐患。
1769年，法国陆军工程师古诺制造出第一辆蒸汽机驱动的汽车。由于试车时转向系统失灵，撞到般圣奴兵工厂的墙壁上散架。这是世界上第一起机动车事故，所幸没有人员伤亡。
1898年，美国发生了世界上第一起汽车轧死行人的事故。
1899年，德国人西韦尔成为第一位死于车祸的汽车司机。
近100年来，全世界死于车祸的人数已超过2000万，目前全世界平均每年死于车祸的大约有50万人。人们把交通事故称作是“马路上的战争”，可是，我们想想看，在当代世界和平的大环境下，哪一年局部战争死亡的人数能够超过交通事故死亡的人数？没有吧，这说明，事故危害更甚于战争。
中国正处在交通事故的多发期，近5年来，道路交通事故年均死亡人数为10万。每年死于交通事故的人数可以坐满两个北京工人体育场。2004年10月，世界卫生组织公布交通事故死亡报告，中国汽车总量占全球汽车总量的19％，因交通事故死亡人数却占世界交通事故死亡总数的15％。汽车本是人类不会说话的伙伴，可是，到了国人手里却俨然成了杀人武器。我国交通事故的致死率为273％，居世界首位，而美国仅为13％，日本只有09％。可是这10万人的死亡人数并没有引起国人的太多注意。如果一场战争死亡人数达到10万，在现代条件下我们可以想象是多么惨烈。2003年的伊拉克战争，一场颠覆一个国家政权的战争，双方部队伤亡人数也仅以千计，可和平时期一年的交通事故死亡人数中，仅仅中国就达到10万人！
可悲的是，我们并没有意识到“马路战争”的危险性。根据最近一年的年度统计，我粗略计算了一下，每5分钟就有一�
