第一管理-第5部分
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“事故链”很有价值，任何人了解到“事故链”以后，都会得出结论：事故是可以预防的。只要这一系列和一连串事件中有一件不发生，事故就会戛然而止，不会发生。要想打破连锁反应，就要从中间抽取任意一张骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌倒下。这是我以前陪孩子玩骨牌游戏时小孩子的做法，我们成年人应该比孩子更有经验。制止一连串事件中的任何一个事件的发生，而不仅仅是最后一个导致事故的行为，就能截断“事故链”。
2003年底，重庆开县“12·23”特别重大井喷失控事故，夺去了243条人命，震惊全国。事故发生后，从政府主管部门的调查报告中，让人不由得一再感叹——
如果长时间停机检修后，没有卸下钻具中防止井喷的回压阀，事故就不会发生；
即使卸下钻具中防止井喷的回压阀，如果起钻前按规定的足够时间循环泥浆，将井下气体和岩石钻屑全部排出，事故就不会发生；
即使循环时间不够，如果起钻过程中按规定灌注了泥浆，悲剧也不会发生；
即使没有按规定灌注泥浆，如果及时发现溢流征兆，悲剧还不会发生；
即使没有及时发现溢流征兆，如果能够及时在放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧处理，也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。
面对一个个事故，我总是忍不住感叹，太多太多的“如果”，太多太多的“即使……如果……也不会发生……”。我发现，这些是每一个事故的共同特征。事故不仅仅是可以预防的，而且所有事故都是可以避免的。
用杜邦公司的话说，“从科学出发，一切事故均可避免。”
杜邦是世界500强企业中历史最悠久的企业，已经有了200多年的高寿。杜邦CEO贺利得总结企业基业常青的核心原因，是永不动摇的4个承诺：安全、职业道德、环保与健康、对人的尊重。在企业界提起“杜邦”，人们就会想到“安全”；各大公司制定安全技术标准时，杜邦是最好的参照物，甚至许多航空公司都在引进杜邦的管理系统。“9·11”后，就连美国政府也在向杜邦咨询安全管理问题。
我们要知道，杜邦公司可是靠生产黑火药起家的。一开始时，杜邦也是时有事故发生，之所以没有倒闭关门，是因为那时正处于大规模建设中的美国，需要大量高质量的黑火药，而杜邦公司的产品正好满足了这个要求。但从这些事故中，杜邦公司的决策者们却认识到安全检查的重要性，他们在重视产品质量的同时，开始注重员工的安全。20世纪40年代，该公司提出了“所有事故都是可以防止的”理念，而提出这个理念的基础，就是这个公司从1912年开始的安全数据的统计工作。大量的统计数据，所有的事故分析，都支持了这个结论。因此，杜邦公司把所有的安全目标都定为零，包括零伤害、零职业病和零事故。他们有严密的安全原则和必胜的安全信念，尽力斩断“事故链”的每一个环节，达到工作时比在家里还要安全十倍的理想境界。所以，最近的半个世纪以来，杜邦公司超过60％的工厂实现了“0”伤害率，在中国的27家独资及合资企业和3个分公司在安全生产方面全部实现了伤害率为“0”的目标。
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第一章 为什么有人一生平安；有人事故不断？（7）
杜邦公司的示范作用遍及世界上各个著名公司。他们不仅接受“所有事故都可以避免”理论，而且在实践中努力实践。
近几年多次排在世界500强企业第一位的沃尔玛，每个商场人来人往，川流不息。他们未雨绸缪，未火先防，新店建设中消防安全总投入都超过500万元，硬件配置相当过硬。他们专门使用一种消防通道控制锁；这种锁易出难进，一有险情，只需轻轻一推锁把，就可以打开安全门跑出商场。他们的预防工作还走出了商场，面向供应商传播预防理念。2005年12月1日，沃尔玛ES部门进行了第一轮针对供应商的健康安全环保知识强化培训课程，用一个月时间，培训在中国现有的5000多家供应商。
《财富》2005年度全球最大500家企业排名居第2位的BP集团公司，在全球100多个国家从事生产和经营活动。BP和中石油合资在中国组建公司，成立之初就提出要有出色的HSE表现：一切事故都是可以避免的，保证提供安全的环境。成立之后的首要工作是建立安全程序，业绩考核的第一部分是安全问题，会议的第一个话题是指示安全通道。
“所有事故都可以预防。”这就是新安全观最重要的内容。有了这一理念做武器，我们才能超越事后的、被动的传统“事故追究型”管理，进入超前的、系统的“事故预防型”管理阶段。
5 安全背后的责任
在一个工地上，有个工人戴着安全帽还被空中坠物砸伤了。检查发现，安全帽上的裂纹沾满了油污，证明破损早就存在，是一顶破损的安全帽。一些企业习惯的做法是，调查分析：人的不安全行为是戴了顶破损的安全帽，物的不安全因素是安全帽破损，整改措施是废弃这顶安全帽。按照新安全观分析，为什么安全检查中没能发现安全帽破损？安全意识教育是否到位？为什么明知破损还要戴在头上？安全帽在采购、保管、使用的哪个环节出现了问题？怎样避免类似事件发生？安全监理是否失职？为什么会出现空中坠物等等，会有一连串的问题，最后归结为一点，是管理问题。这就要进行管理评审，改进程序，检讨标准和职责。所有的安全问题都是管理问题，所有的事故都是可以预防的，那么，一旦发生事故，就证明没能够有效预防，就需要弄明白究竟是谁拔开了瓶塞，让魔鬼冲出了魔瓶。
要搞清楚一些问题，就需要从企业的本质上考察。
如果问：企业是什么？很多人都会踊跃回答。
一些员工的感性说法是：“企业就是公司，就是工厂，就是工地，就是上班的地方。”
不少管理专家的理性说法是：“企业是一个赢利性的经济组织。”
事实上，企业是一个经济组织，也是一个政治组织，确切地说，企业是一个社会组织。对此，一定会有很多人不同意我的说法，但是，我可以翻开历史找到证明。从国际国内看，企业最先都是政治组织，担负政治功能。先看世界经济史，英国的东印度公司、荷兰的东印度公司荷枪实弹，开拓市场就是开拓领地，公司董事会就是殖民地政府；再看美国史，美国的一些州最早就是商人从英国国王手里领取执照后开办的公司；最后，看看中国的现当代历史，我国计划经济体制下，企业是国家综合平衡的一个基本单元。近十几年来，企业不再从政府那里获得指令，企业变成了唯利是图的经济动物，如不加以限制，发展的结果将是为社会所不容。现在，企业界强调社会责任，是对企业本质的回归。任何企业都是靠收益、利润维持经营，但它从一诞生起就无法逃避社会赋予它的责任。
企业在投入期或者市场发生变化时，可能赔本经营，可能保本维持，可能一段时间内没有利润不见效益，但是不能在一段时间内安全事故不断。创造效益是经营常态，保证安全是社会责任。企业可以暂时偏离经营常态，但不能须臾摆脱自己的社会责任。正因为责任，企业才叫做具备独立承担责任能力的法人。
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第一章 为什么有人一生平安；有人事故不断？（8）
企业的责任分为两类，一类是国家提倡的公益性质的，比如，向灾区捐助，热衷于慈善事业，企业完全凭意愿和财力进行，参与不参与国家不强求。另一类是法律法规要求必须做的，比如纳税、产品质量性能符合标准等等。安全生产、环境保护是国家强制实施的企业责任。就像一个人，你是不是行善积德，是不是学雷锋做好事，国家只是提倡而并不限制你，但是，你不能做坏事，做了坏事可就对不起了，罚款、拘留、劳教、判刑，甚至让你“吃枪子儿”。安全生产对企业来说就是守规矩，就是本分；生产不安全出事故，就是“犯事”，就是做坏事，就要受到惩罚。
2005年全国发生的11起煤矿特别重大事故，到年底调查结案的有：辽宁阜新孙家湾煤矿瓦斯爆炸，山西朔州细水煤矿瓦斯爆炸，河北承德暖儿河矿业公司煤矿瓦斯爆炸，山西忻州宁武县贾家堡煤矿瓦斯爆炸，新疆阜康市神龙煤矿瓦斯爆炸，广东梅州兴宁市大兴煤矿透水。经调查认定，都属重大责任事故。对以上6起特别重大事故的相关责任人，依据有关法律法规和“四不放过”原则，进行了处理，构成犯罪的，已移交司法机关处理。
调查结案1起重大事故发现1起重大责任，调查结案6起重大事故发现6起重大责任，每一起事故都有责任。我们可以推而广之，即使一些当事人确实没有责任，那当事人之前的当事人一定有责任，“事故链”理论的背后是“责任链”。我们在一步步逼近事实真相。安全意味着责任，一切事故背后都有责任。
安全责任首先是企业的责任，但是，企业如何才能承担责任呢？
企业要承担责任必须有自己的形式。我们说“企业法人代表是安全生产的第一责任人”，“管生产必须管安全”，并不意味着，安全仅仅是经理和生产副经理、厂长和生产副厂长的责任。企业作为独立承担责任能力的法人，在它的内部需要找到责任的实际承担者，这才叫落实责任。具体形式就体现在组织内部的岗位分工上，是代理、委托关系。企业和岗位职工作为委托人和被委托人分别承担法律责任，出了事故，企业管理者和岗位上的职工都跑不了干系。发生事故意味着责任缺失，一定是某个岗位没有尽到责任。
上述推导就像做数学题，我们可以得出这样的结论——
安全生产应该谁负责？企业首先应该负责。
那么，企业里呢？无论什么职务什么工种，只要承担具体岗位的工作，就应该对安全负责。企业里有“我”的岗位，所以，企业安全我负责！
这就是新安全观的归宿，应该根植于管理者和全体员工脑海中的安全价值观。
认识科学的安全价值观，对我们企业安全工作的作用非常大。中国的管理界近几年普遍承认，优秀的管理者是要把自己变成领导者，变成下属的老师或教练。管理首先要做的就是要统一企业的价值观。安全管理也不例外，通过引导、建立、推广新的“安全价值观”，影响企业运行方式和员工行为方式，就能达到企业本质化的安全。
第二章 还有什么比丢掉责任更可怕？（1）
1 堵住事故漏洞靠人人尽责
每个事故的背后都有责任，而这些事故是怎样产生的，又是怎样和责任联系起来的呢？
不止一位伟人教导我们：看问题要透过表象看本质。现在我们就要对事故作进一步的考察。
事故看上去是在某个瞬间发生的，但瞬间发生的事件不是孤立的，是一连串互为因果的事件相继发生的结果，请注意“相继”二字。人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或者物的不安全状态产生的；人的不安全行为或物的不安全状态是
