中医内科学-第37部分
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西医学中老年性痴呆（Alzheimer病）、血管性痴呆、混合性痴呆以及脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病均可参考本节内容辨证治疗。
【病因病机】
本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰浊、血瘀痹阻于脑络而成。
一、病因
1。年老肾虚
脑为髓海，元神之府，神机之用。肾主骨生髓而通于脑，年老肾衰，肾精日亏，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用而发生痴呆。
2。情志所伤
郁怒伤肝，可致肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生痰，蒙闭清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆；肝郁日久化火，上扰神明，则性情烦乱，哭笑无常而成痴呆。思虑伤脾，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙而致痴呆。或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神机失用，神情失常，发为痴呆。
3。久病耗损
患中风、眩晕等病日久，或失治误治，一则耗伤正气，肝肾亏损，气血亏虚，致脑髓失养或脑窍不荣；二则久病人络，血行不畅致脑脉痹阻，清窍失养，神机失用，而发为痴呆。
二、病机
本病基本病机为髓减脑消，神机失用。髓减脑消可由肾精不足或气血亏虚致髓海失充，脑失所养所致，亦可由痰瘀实邪痹阻脑络，清窍失养所致。
本病病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关，尤其与肾虚关系密切。病理性质属本虚标实。本虚为肾精不足、气血亏虚。肾精不足则髓海空虚，气血亏虚则脑脉失养。标实为痰浊、瘀血痹阻脑络。痰瘀之邪蕴久易化火上扰清窍，或心肝火旺上犯清窍而致病情加重。总之，本病病机不外虚、痰、瘀、火四端。虚，指肾精、气血亏虚，髓海失充；痰，指痰浊蕴结，蒙蔽清窍；瘀，指瘀血内阻，脑脉不通；火，指心肝火旺或痰郁化火，上扰神明。
本病在病机上常发生转化。一是痰、瘀、火等实邪之间相互影响、相互转化，如痰浊、瘀血相兼致痰瘀互结，使病情缠绵难愈。二是肝郁、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。若进一步发展，火邪可耗伤肝肾之阴，致水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢风动，上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足，或耗伤心阴，神明失养，或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可因虚致实，虚实兼夹而成难治之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以记忆力减弱为主，表现为记忆近事及远事能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力和识别空间位置结构的能力减弱，理解别人语言及有条理回答问题的能力障碍等。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒，道德伦理缺乏，不知羞耻等。
2。起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。
3。患者多为老年，常有中风、头晕、脑外伤等病史。
二、病证鉴别
1。痴呆与郁病
痴呆的神志异常需与郁病相鉴别。郁病主要因情志不舒、气机郁滞而导致，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，无智能、人格方面的变化，多发于青中年女性，也可见于老年人，尤其中风过后常易并发郁病。而痴呆多见于老年人，以呆傻愚笨为主要特征，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，伴有明显的智能、人格方面的变化。
2。痴呆与癫证
癫证属于精神失常性疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，成年人多见。而痴呆则属智能活动性障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。
3。痴呆与健忘
健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要临床表现。二者均有记忆力下降（善忘）表现，但痴呆不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，日久可转化为痴呆。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
本病乃本虚标实之证，因而辨证时需辨明标本虚实。本虚者，应辨明精、气、血之别；标实者，应辨明痰、瘀、火之异。本虚主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，标实常有因邪蒙神窍而引起的情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。临床上本病以虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚，此时尚应分清虚实，辨明主次。
2。辨脏腑
本病病位在脑，但与肾、心、肝、脾相关。若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，为病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉瞤、毛甲无华，为病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆、气短懒言、口涎外溢、四肢不温、五更泻泄，为病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦、五心烦热，为病在脑与心肾。
二、治疗原则
痴呆的治疗原则是补虚泻实。补虚常用补肾填髓、补益气血等以治其本，泻实常用开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火以治其标。补虚时常酌加血肉有情之品如鹿角胶、龟板胶、阿胶等以增强滋补功效。在扶正补虚、填补肾精的同时，应注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。而补虚切忌滋腻太过，以免损伤脾胃，酿生痰浊。此外，在药物治疗的同时，移情易性、智力训练与功能锻炼亦有助于本病的康复。
三、证治分类
1。髓海不足证症状：智能减退，计算力、记忆力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
证机概要：肾精亏虚，髓海失养，神机失用。
治法：补肾填精，益髓养神。
代表方：七福饮加减。本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于痴呆证属肾精亏虚，髓海不足者。
常用药：熟地滋阴补肾；鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品以补髓填精；当归养血补肝；人参、白术、炙甘草益气健脾；石菖蒲化痰宣窍；远志安神益智。若兼心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，乃肾精不足，水不制火而心火亢盛，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心等清泻心火。如舌质红苔黄腻者，是痰热内蕴，可加用清心滚痰丸，俟痰热化净，再投滋补之品。
本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减配制蜜丸或膏剂以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精。
2。脾肾两虚证
症状：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱。
证机概要：气血亏虚，肾精不足，髓海失养。
治法：补肾健脾，益气生精。
代表方：还少丹加减。本方既能益气健脾，又能补肾益精，适用于痴呆证属脾肾两虚，气血不足，肾精亏虚者。
常用药：熟地、枸杞子、山茱萸滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火、补肾气；杜仲、牛膝补益肝肾；人参、白术、茯苓、山药益气健脾；石菖蒲开窍；远志安神益智。
如见气短乏力较著，甚至肌肉萎缩，可配伍紫河车、阿胶、续断、杜仲、鸡血藤、何首乌、黄芪等，或合归脾汤加减以益气养血。若脾肾两虚，偏于阳虚者，出现四肢不温，形寒肢冷，五更泄泻等症，方用金匮肾气丸温补肾阳，再加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，填精补髓。若伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉弦细数者，是为肝肾阴虚，可用知柏地黄丸合转呆定智汤加减。
3。痰浊蒙窍证
症状：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。
证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻，神机失用。
治法：健脾化浊，豁痰开窍。
代表方：洗心汤加减。本方健脾化痰，泄浊宣窍，适用于痰浊蒙窍之痴呆。
常用药：人参、白术、甘草健脾益气；半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜理气化痰泄浊；石菖蒲、郁金、远志化痰开窍；茯神、酸枣仁宁心安神；神曲、麦芽消食和胃。
脾虚明显者，可加党参、黄芪、山药、砂仁等；若头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，痰浊壅塞较著，重用陈皮、半夏，配伍胆南星、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌等豁痰理气之品。若痰浊郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见心烦躁动，言语颠倒，哭笑不休，甚至反喜污秽等，宜用涤痰汤化痰开窍，并加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之功。
4。瘀血内阻证
症状：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，面色晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。
证机概要：瘀血内结，脑脉痹阻，神机失用。
治法：活血化瘀，开窍健脑。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血通络，开窍宣痹，适用于瘀血痹阻脑脉所致痴呆。
常用药：石菖蒲、郁金芳香开窍；桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀；地龙、水蛭通络逐瘀；老葱、生姜通阳宣窍；珍珠母、柏子仁安神定惊；白芍、大枣敛阴，以防辛散太过。
如久病气血不足，加党参、黄芪、熟地黄、当归以补益气血；瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虚明显者，可加当归、鸡血藤、三七、何首乌以养血活血；瘀血日久，郁而化热，症见头痛，呕恶，口干苦，舌红苔黄等，加丹皮、生地、夏枯草、栀子等清热凉血，清泻肝火。
5。心肝火旺证
症状：急躁易怒，善忘，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦失眠，口干咽燥，口臭生疮，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：心肝火旺，上扰清窍，神机失用。
治法：清热泻火，安神定志。
代表方：黄连解毒汤加减。本方清泻心肝之火，兼以开窍醒神，安神定志，用于心肝火盛之痴呆伴头痛眩晕、面红目赤、烦躁易怒者。
常用药：黄连清泻心火；黄芩、栀
