因为是医生-第4部分
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槐榈胤粒薏坏冒咽楸纠锏拿恳桓鲎盅鄱伎倘肽灾小９Ψ虿桓河行娜耍业慕馄食杉ǹ剂巳昙蹲罡叩�98分。见习阶段，在练习手术打结、缝合时，我不厌其烦地一直练到了系鞋带时条件反射地以迅雷不及掩耳之势打了一串扎扎实实的手术结。再后来，拿实验犬练习胃大部切除术时，我梦寐以求地站在“主刀”的位置上，握起心爱的手术刀，我油然而生一种挥舞宝刀驰骋沙场的感觉。当我所在的小组以最快的速度完成了这台手术，我横刀立马，得意地望着还在忙碌中的其他小组：热火朝天的动物手术室在我眼中幻化为一望无际的非洲大草原，我想，此时如果吹来一阵风的话，我会是一只迎风舒展鬃毛的狮子，正酝酿着发自心底的巨吼。
实习开始时，我更是一门心思地钟情于外科，或者说总是把自己装得像个外科医生。但遗憾的是，我实习的起始站不在外科的任何一个病房，而是在消化内科。
和外科手术驰骋沙场的感觉截然不同，消化内科战线冗长，食管而下，直至肛门的消化道，外加肝、胆、胰、脾这几个关系密切的脏器，都是你的势力范围，要摸透一种疾病的秉性由不得你不慢下性子。战线长也就罢了，问题就在你还不能把肚子剖开，亲自到“战场”上去厮杀，而是要学会一些奇怪的招式，歼敌于无形：你要善于发现病史中的蛛丝马迹，你要在查体时注意视触叩听，你还要懂得分析每一项检查结果，而你手头的“武器”只是一根消化内镜——大多数情况下，你拿着它去侦查一下“战场”还是凑合的……如果把疾病比作这漫长战线上的一枚地雷，消化内科医生就是拿着探测器小心翼翼、步步为营的工兵。
我跟着当时的一个住院医生分管几个腹痛原因待查的病人。每天的生活从上午七点的量血压、询问饮食、观察大便开始，到晚上七点的量血压、询问饮食、观察大便结束，中间夹杂着主治医生查房和专业组查房，然后剩下的还就是查体、询问饮食和观察大便，我倒是挺希望带病人外出检查或者查找回报的化验结果——那是我的“透气”时间。五天过去了，胃镜、肠镜、腹部CT都做了，我们还是找不到腹痛的原因。
“要我说，直接做个剖腹探查就一目了然了。”第六天查房时，我终于忍不住脱口而出。
“但有时候你还是会一无所获。”主治医生叫费琪雯，人如其名，一个温柔的女性，披肩发，普通话中夹杂着一些江南口音。
“内科医生和外科医生看病就是不一样。就好比要判断一个黑盒子里装着什么东西，内科医生只懂得上前敲敲碰碰，最多再用手电筒照照，然后剩下的就是我猜，我猜，我猜猜猜；外科医生才不管这些，上前直接把盒子劈开，里面的东西该是什么就是什么，这叫做干脆利落。”我的口气中带着几分不屑。
“话虽如此，可是别忘了还要把盒子恢复成原来的样子哦。”费琪雯医生抬头看着我笑了，眼睛眯成好看的一条线。
“这有何难？有本事把盒子劈开，自然也有本事让它恢复。缝合、打结而已嘛，那可是外科的基本功——”我比画着打结的动作，正准备再说些什么，费雯韵医生的会诊呼机响了。
费医生回完电话，微笑地对我说：“来自手术室的急会诊，看来我们的外科朋友在手术中遇到点问题，痴迷外科的小朋友要不要和我一起去看一看呢？”
“当然。”手术室里有我喜欢的空气，我自然是不会放过这样的机会的，尽管我对自己已经实习了还被唤作小朋友略有些心存不满。
一路小跑跟着费琪雯医生到了手术室，我发现这位个子小巧的江南女子走起路来步伐还真不小。
换拖鞋，穿刷手服，洗手，戴上一次性口罩和帽子……我怀揣着兴奋完成这一系列动作，望着穿衣镜，我很满意自己现在的样子。
走出更衣室，穿过一扇自动门，来到一条长廊，长廊的两侧排列着一间间的手术间。要我说，手术室一定是人世间最为丰富的情感汇聚地，这里隔着时空，网织着医生、护士、手术台上的病人，以及等待区家属和朋友最真实浓烈的感受：欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
费琪雯医生候在自动门的另一头，刷手服穿出一身的干练，“8号手术间，快点”，她边说边走，我紧随其后，一路小跑。
8号手术间的门开启，无影灯下汇聚着一道道焦急的目光，这里集合着一支优秀的手术团队，担任主刀的是基本外科年轻有为的张韦教授，在我的印象中，他沉稳、睿智，是手术战场上的常胜将军，早在34岁时就完成了难度极高的Whipple术（1），其复杂程度可谓腹部外科手术中的桂冠，手术内容包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合，这样的过程往往需要耗上10个小时甚至更久。成功完成这样的手术，也就成就了一个外科医生从手术医生到医学大师的蜕变。
然而此时，这位大师一向笃定的目光中闪烁着一缕焦急，看到费琪雯医生的出现，他眼中的焦急开始蒸发，沉稳重新夺回了它的阵地：“45岁男性，急诊收入院，2天前酗酒后腹痛，随后出现发热和黄疸，化验发现白细胞、胆红素和淀粉酶一路飙升，B超和CT发现胆总管结石和胰腺肿胀、坏死。诊断急性梗阻性化脓性胆管炎合并急性重症胰腺炎。手术很简单：切开胆总管，取出结石，放置T型引流管。本来挺干脆的手术，做到后来，我们发觉病人的呼吸越来越困难，勉强放完T管完成了手术，但现在看来根本没法脱离呼吸机回恢复室。”
“是的，呼吸条件越来越高，不适合麻醉唤醒。”麻醉医生摆弄了几下呼吸机的旋钮，又埋头检查一番气管插管，大家都看着他，一时间手术室里沉静得仿佛能听到思考的声音，但旋即就被呼吸机报警的声响打断，“唉，又是气道压力高！”
我随费琪雯医生来到手术台前，围在手术台边上的外科医生们很主动地让出一条道，这“狐假虎威”的感觉让我脸上一潮，但随即被眼前这位病人给我带来的冲击感所冲淡：
这是一个中年发福的男性，手术刚完成，身上的铺巾已经褪去，露着圆鼓鼓的肚腩，肚脐周围一片青紫，这是急性出血坏死性胰腺炎有名的Cullen征（2），它的出现意味着腹膜后出血沿着组织间隙渗到了腹壁皮下。右上腹部有一处新缝合的手术刀口，紧绷着的线头簇拥着一根引流管，随着腹部的起伏波动，一团团黏糊糊的黄绿色液体从管口涌出。病人口中伸出来的气管插管连接着呼吸机，呼吸机卖力地工作着，间或“嘀—”地发出一声警报，不耐烦地提示业已升高的气道压力。床沿下垂着一个尿袋，里面盛着一点点黄得发亮的尿液，这是尿中胆红素增高的结果：胆总管结石堵住了胆汁流往肠道的去路，里面的胆红素被逼得只能到尿道另谋出路。
“好厉害的胰腺炎！”我不禁惊愕。
“是的，这一切悲剧源于胆总管的这些结石。”费医生指了指手术台边上托盘里的几枚取出来的结石，“正常的胆汁流动能够阻碍来自肠道的细菌附着在胆道，这些结石造成胆管梗阻后，细菌开始在胆囊聚集和繁殖，造成胆管压力进一步升高，耐不住寂寞的细菌和它们产生的毒素冲破肝脏胆血屏障，进入血液循环，造成败血症，病人表现出腹痛、发热寒战、黄疸的查科（Charcot）三联征，如果严重感染导致休克和中枢神经系统抑制，则构成Reynold五联征。至于胰腺炎，和这些结石也脱不了干系，兵分两路的胰管和胆管在进入肠道前汇聚于十二指肠乳头，胆总管阻塞后，胆管里蜂拥而至的胆汁就会逆流到胰管诱发胰腺炎。”
“真够倒霉的，两种重病，哪个都惹不起，还不幸同时摊上了。”围在一旁的器械护士（3）说道。
“同时惹上两种病是有理由的，本来胆道的基础路况就不好，这一大量喝酒，十二指肠乳头水肿、痉挛，路况更加岌岌可危，再加上酒精刺激胰腺分泌造成‘交通高峰’，在这种情况不发生交通事故才怪呢！”
“压倒骆驼的最后一根稻草。”张韦教授若有所思，“费医生，还是快点帮我们解决一下呼吸困难的事吧，你觉得是胰腺炎导致的吗？”
“ARDS，急性呼吸窘迫综合征吧？”我这个小跟班冷不丁冒出一句，费医生则拿过麻醉机边上的听诊器，贴在病人胸壁上，听诊数秒后，移动方寸，仔细探查着每一块肺野。
胰腺炎是个狠角色，“炎”字两团火，城门失火，殃及池鱼，胰腺害了火，这团熊熊烈火会释放出大量炎症细胞和炎症因子进入循环系统，带着全身各个脏器一起焚烧。肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官，受循环中的炎症细胞和因子的影响最大，所以首当其冲地成为重灾区，也就产生了呼吸窘迫综合征。我在脑海里回顾了一下课本上胰腺炎的章节，对自己刚才的推理很是满意。
听诊完毕，费医生将听诊器捏在手指间盘旋着，若有所思：“让我看看血气分析的结果吧。”
麻醉医生将化验单递了过去，费医生接过化验单，又抬头指了指呼吸机的参数：“是在这个呼吸条件下查的血气吗？”
“是的。”
费医生埋头盯着化验单，嘴角边的口罩轻微起伏着，感觉她正对照数据进行着口算，大约过了十多秒，她抬起头来，眉毛一扬：“不是ARDS！”
“啊？不是？”几个声音同时响起，看来惊讶的不只我一个人。
“ARDS的病理状态下，炎症浸润下的肺脏会有渗出表现，肺泡表面盖着一层液体，气体难以弥散通过肺泡膜，氧合能力下降，血气分析可以看出肺泡气动脉血氧分压差（P（Aa）O2）的明显升高，而通过计算，病人的这项指标是正常的。并且，如果是ARDS，由于肺泡表面的液体，用听诊器听起来会有小水泡音，但这个病人的肺野听起来很干净。麻醉医生，病人在手术过程中的气道分泌物也不多吧？”
“是的，的确如此。”
“这说明肺脏的液体渗出不明显。”
“那这究竟是怎么回事呢？”张韦教授皱起眉头，“手术开始的时候，呼吸困难还没这么明显。”
“手术时间有多久？”
“从开始麻醉算起也就一个小时吧。”
“咦？”我盯着床沿下垂的尿袋，感到有点奇怪，蹲下去仔细看了看，“尿管是麻醉准备时放置的吗？尿量才这么一点儿？”
放置尿管是常规的术前准备，可以让肾脏产生的尿液直接引到尿袋中。正常人每天尿量少说也有1000毫升以上，也就是每小时40毫升以上，而现在尿袋里那一点点尿液很可能说明肾脏出了问题。当然，重症急性胰腺炎合并肾脏功能衰竭也是很常见的，也就是说胰腺炎这团火烧到肾脏了。
“准确地说，尿管是今天早晨在外科病房插的，距离现在有2小时了！的确奇怪，该不会是肾衰了吧？”手术护士说道。
“程君浩，好眼力！你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀，转头对麻醉医生说，“术中输液多少？有无发生过低血压？”
“860毫升
