因为是医生-第3部分
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“咯了点血，胸口有些痛，还有点……有点上不来气。”
“我给你检查一下身体。”
检查了肺部和心脏，并没有什么特殊体征。突然，之前那略显别扭的走路姿势在我的脑子里闪现了一下，“我检查一下您的双腿”，一边说着，我卷起张女士的裤沿露出双腿。
皮温，对称。足背动脉搏动，对称。双下肢周径，看上去差不多，我掏出卷尺测了一下：左下肢髌下10cm处28cm，右下肢29。5cm。我一狠心，将右侧脚掌向上一掰，张女士“哎哟”地叫出声来。
“医生，我的腿做瑜伽伤着了，经……经不起这么一掰。”
“我想你的腿并不是运动扭伤了，很可能是长了深静脉血栓。”当小腿深静脉长血栓时，将足掌向背侧屈曲，由于腓肠肌的被动拉伸，刺激小腿深静脉，进而引起小腿肌肉深部疼痛，我们称这个体征为Homans征。
“胸痛、咯血、呼吸困难，肺栓塞三联征呀。”一旁的小肖看完我的查体，若有所思地拿起之前做过的那张心电图，“天哪，SⅠQⅢTⅢ（2）！”
这时候，护士走进房间告诉我们血气分析的结果，符合低氧血症。
肺栓塞确实是我的担心，低氧血症，以及查体发现的下肢不对称肿胀和SⅠQⅢTⅢ的心电图改变更是增加了诊断肺栓塞的分量。平常状态下，人体的血液在血管里畅快地流动，但在某些情况下，比如创伤、长期制动、分娩、罹患肿瘤的时候，血流淤滞或者凝固性增高，血液在血管里流动缓慢了，很容易形成血栓。血栓形成后如果老老实实地继续呆着不动也就罢了，就怕这顽皮的血栓脱落，一路横冲直撞地跑到了肺里去，由于肺里的动脉的管径有限，对于来自大血管的“大块头”血栓来说是个死胡同。于是，这困在肺动脉里转不了身的“麻烦制造者”就引发了胸痛、咯血、呼吸困难的肺栓塞三联征。对于这位可能患肺癌的张女士而言，本身血液就处于高凝状态，做瑜伽时的长时间制动有可能火上加油，导致深静脉血栓形成，再接下来的故事就是肺栓塞了。
“老总，我们用低分子肝素吗？”对于肺栓塞而言，我们所要做的就是想办法把肺动脉上的栓塞溶开。能够降低血液凝固度的低分子肝素是个不错的选择。
“但我们能百分之百肯定是肺栓塞吗？”这是我的担心，“如果是肺栓塞，我们得抗凝，但万一是肺部肿块出血，我们要用止血药。那可是两种相反的治疗。”
“那我给她查个D二聚体（3）。”
“还是直奔主题吧，直接做个CTPA（4）。对于高度怀疑肺栓塞的病人，D二聚体这种排查性质的检查是可有可无的。”眼见为实，没有什么比看见一个东西更让人确信它的存在了，CTPA就是能帮你“看到”肺栓塞的检查，“快点建立一条静脉通路，准备好简易呼吸器和氧气瓶。我去叫放射科的医生作检查的准备。”
CTPA并不是急诊常规能做的检查，它需要有注射造影剂的护士，负责CT扫描的技术员，进行CT血管重建的医生的配合，当然，你还要准备好一个非做不可的理由。不然，没有人愿意在深夜劳师动众。
没办法，内科总住院医生就得经常在不恰当的时间吵醒许多人，并迅速地和他们开展有意义的对话，如果在你放下电话之后连打几个喷嚏，那说不准是谁在电话那头抱怨了几句。
“喂……”电话的那一头打了一声呵欠，这些年来，随着医院规模的扩大，放射科的阅片量也明显增加，有时候，放射科的值班医生直到半夜还在伏案工作。
“放射科值班医生吗？这里是呼吸科，有个病人可疑肺栓塞，我们需要做个CTPA！”
对方停顿了两秒钟，天哪，这两秒钟的时间怎么如此漫长，我真担心电话那头是不是睡着了。
“……呃，你找你们总值班看过了吗？一定要现在做吗？”
“我就是内科总值班。”
“哦，好吧。”
那一句软绵绵的“好吧”听起来特没有说服力，让人感觉他现在困极了，我真担心他是不是要伏在放射科的工作台上陷入睡眠，几个小时后再醒过来，然后迷迷糊糊地怀疑之前的对话是不是梦中出现的场景。5分钟后，我毫不犹豫地再次拨响对方的电话：“请问，我们大约要等多久？”
“我已经通知了技师和护士，就快要准备好了，10分钟后把病人送到CT室吧。”对方的语言流利了不少，看来他已经彻底从困顿中清醒过来了。
在这10分钟里，我向张倩雪交代了CTPA检查的必要性和外出检查的风险，检查了“皮球（5）”、氧气瓶、监护仪和静脉通路。然后打电话给张女士的丈夫，描述了当前的病情和我们的处理。这一切，对张女士来说是场折磨，对她的丈夫而言更是一场噩梦：下午才把“健健康康”的妻子送进医院，然后大晚上的在睡梦中被医院的电话莫名其妙地吵醒，紧接着劈头盖脸地被告知妻子的病情很重！我作为内科总住院医生的身份在他听起来，一定也不如“你好，我是××教授”来得让人放心……
从呼吸科病房推着病床上电梯，下到一层，拐个弯，穿过“新加坡”的长廊，到了新住院楼，再转上两个弯，径直走个50米，就到了放射科。全程大约300多米，除了看路，我的眼睛几乎没有离开张女士的监护仪。当你在转运一位重病人时，哪怕只是乘电梯下个楼，甚至只是穿过短短的“新加坡”，也足以让人心惊胆战。你能够信赖的就是那几根电线——它们把病人的生命体征映射在监护仪的屏幕上。我曾经在转运时莫名其妙地担心要是监护仪没电了或者电线短路了该怎么办，这感觉和在病房里相比，简直是天壤之别：抢救设备一应俱全，再配上几个护士和医生，你干起事情来可以从容不迫，得心应手。现在倒好，能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了，要真出了什么状况，最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣，捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。
“心率115次分，血压10565mmHg，血氧98％。”送抵CT室时，我和一同转运的护士都松了一口气。
完成CTPA检查后，又是一次把心提到嗓子眼的300多米的回程。
回到病房后没多久，放射科医生打来电话：“嗨，我们还没完成肺血管重建，不过从增强CT的结果上看，你是对的，张女士确实是肺栓塞，面积不算大！”
“太谢谢你了！”
值班医生小肖也松了口气：“终于明确了，我们可以使用低分子肝素了！”但很快，她的眉头又不由地皱了起来：“唉，在病人一开始出现咯血时，如果我也检查了她的下肢，我们本可以更快地作出诊断的。”
“很多时候，查体只会发现你想要发现的体征。但值得庆幸的是，我们的发现并不算晚，快给张女士用上低分子肝素吧。今晚好好盯着她的生命体征，如果不幸病情加重，出现梗阻性休克的表现，我们就做溶栓的准备吧。”在肺栓塞的治疗上，除了用低分子肝素温柔地慢慢溶化栓塞外，我们还有另一类武器比如尿激酶和rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂），可以迅速地把栓塞分解开来，但由于出血风险大，通常只用在大面积肺栓塞或因为肺栓塞而休克的病人身上。
“放心吧，我会照顾好她的！”
张倩雪的丈夫连夜赶到了医院，在简短的交谈中，我很肯定地告诉他下一步的诊断和治疗计划，然后再一次安慰了一番张女士。临走时，张女士的丈夫站起身和我握手致谢。
如果张倩雪没有练习瑜伽，也许就不会有今晚的惊心动魄了。如果值班医生早一点发现深静脉血栓，也许我们就用不着大半夜求人加做检查了。如果没有步步惊心地护送着张倩雪完成CTPA，她丈夫赶来医院时我们能提供的很可能还是模棱两可的解释……发生在医院里的事情有太多的如果，就看你选择哪一条路了。
离开呼吸科病房，在返回内科办公室的路上，一阵困意袭来，我伸了个懒腰，舒展筋骨，恍惚之间又想起罗伯特，弗罗斯特的The Road Not Taken：
Two roads diverged in a wood； and I
I took the one less traveled by；
And that has made all the difference。
临床感悟
疾病的“诊断”和“治疗”。
沈一帆 老一辈常教育我们——“病人不会按照教科书来生病”。一个人的疾病如果与教科书的描述如出一辙，那才是真正的“少见病”。相同症状发生在不同人身上，可能是截然不同的疾病；相同疾病发生在不同人身上，临床表现可能大相径庭。
我 记住一条真理：任何情况下，在诊断疾病时，考虑顺序应该是：常见病的常见表现＞常见病的少见表现＞少见病的常见表现＞少见病的少见表现。
米梦妮 临床检查是为了疾病的诊断和治疗。如果一项临床检查的结果无论是阳性或阴性，都不会改变你进一步的临床决策，那么，你完全没必要进行这项检查。
苏巧巧 即便在疾病的检查手段极大丰富且层出不穷的今天，物理诊断（体格检查）依旧没有过时。内科医生最好的检查手段就是自己的双手，仔细的体格检查有助于及时发现疾病和锁定疾病范围，避免盲目和过度的化验检查。
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（1） 罗伯特·弗罗斯特是20世纪最受欢迎的美国诗人。他的诗歌从农村生活中汲取题材，与19世纪的诗人有很多共同之处。他曾赢得4次普利策奖，被称为美国文学中的桂冠诗人。
（2） 一种提示肺栓塞的心电图改变，并非在肺栓塞时都绝对出现。
（3） D二聚体反映纤维蛋白溶解功能。结果增高，见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血等。
（4） 肺动脉CT血管造影，对肺栓塞的诊断具有决定性意义。
（5） 简易呼吸器的通俗叫法，必备的抢救器具之一。
关不上的“盒子”
欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
我大学就读于国众医科大学，这所学校有着霸气的名字和光荣的历史，然而所在的东北地带毕竟不是中国的心脏，这些年来，它甚至慢慢地被北京和上海等地医科大学中的后起之秀赶超。即便如此，这所学校在解剖学方面的教学和钻研仍是数一数二的。回想当初，在迈进医科大学校门的时候，我就开始憧憬自己手握手术刀的样子。或许是觉得手术的治疗方式更加直截了当，或许是电视剧里总是把外科医生描绘得很酷很帅，或许是外科医生的收入更高……或许没有或许，仅仅因为自己是个男生。然而那时，未来还太遥远，没有形状，梦想也才刚刚开始扬帆，医学生的生活还只是一本本厚厚的教科书，数不尽的文献，背不完的资料和一场接着一场的考试。常常在晚自习结束的星夜，我独自一人走在返回寝室的路上，脑海里不经意地冒出“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的诗句。
在这求索的路上，我朝着外科医生的方向努力着。解剖课上，我听得如痴如醉，课后继续揣摩着每一个骨、关节、肌肉、血管和各个脏器的结构；厚厚的一摞解剖书，我一遍又一遍地翻读，恨不得把书本里的每一�
